odyoloji anamnez örneği - #262

Aşağıdaki bilgilerin benzerinin olduğu forma odyoloji anamnez formu denir.

ODYOLOJİ ANAMNEZ FORMU ÖRNEĞİ

Ad-Soyad: _____________________________________ Tarih:_____________
1. Kulaklarınız veya işitmeniz ile ilgili birincil şikayetiniz nedir?______________________________________
2. İşitme probleminize ne sebep oluyor? ______________________________________________
3. İşitme kaybınız varsa, bunu ne kadar sürede fark ettiniz? ______________________________________
4. Hangi kulağınızda işitmede sorun yaşıyorsunuz ?: Sol _____ Sağ _____
5. Aşağıdakileri dinlerken sorun yaşıyor musunuz:
TV: Evet_____Hayır_____ Telefon: Evet_____ Hayır_____ Kalabalıkta: Evet _____ Hayır_____

Hasta Geçmişi:
1. Daha önce işitme testi yaptırdınız mı? Evet_____ Hayır_____
Evet ise, nerde ne zaman ?
________________________________________________________________________________________________________________
2. Kulaklarınızda son 3 ay içinde herhangi bir akma oldu mu ? Evet_____ Hayır_____
3. Baş dönmesi, denge problemleri veya bunlara bağlı olarak düşmeler yaşadınız mı ?
Evet_____ Hayır_____
4. Son 90 gün içinde kulağınızda herhangi bir ağrı / rahatsızlık yaşadınız mı: Evet_____ Hayır_____
Eğer evetse, ağrınızı 0’dan (acısız) 10'a (en kötü ağrı) kadar bir sayı ile belirtiniz ___________
5. Ani işitme kaybı yaşadınız mı? Evet_____ Hayır_____
6. Kulaklarınızda çınlama var mı ? Evet_____ Hayır_____ Sağ/Sol/İkisi
Eğer var ise: Sürekli _____ Aralıklı _____ İlk olarak ne zaman fark ettiniz? __________________
7. İşitme kaybınız için ilaç veya cerrahi tedavi aldınız mı? Evet_____ Hayır_____

***DİĞER SAYFAYA GEÇİNİZ***

MEtokondri.com
8. Daha önce yüksek gürültüye maruz kaldınız mı?
Askeri/Silah Meslek/İşte Eğlence Diğer: ________
Evet ise sesin türünü belirtiniz: ____________________________________________________________
Kulak tıkacı kullanmış mıydınız? Evet_____ Hayır_____
9. Ailenizde işitme kaybı geçiren var mı? Evet_____ Hayır_____
Evet ise, kim: _____________________________________________________________________________
10. Aşadıkilerden sizde bulunan ya da daha önce geçirdiğiniz var mı ?
Bulaşıcı hastalık _____ Şeker hastalığı(Diyabet) _____ Kalp sorunları _____
Kafa yaralanması _____ Yüksek tansiyon _____ Baş ağrısı _____Böbrek yetmezliği _____
Diğer: ____________________________________________________________________

kaynak
1 entry daha var